介護保険の認定等にかかる資料提供制度について（平成31年４月１日より）

制度の趣旨

介護保険の認定等にかかる資料提供制度は、「南国市介護保険要介護認定等に係る資料の提供に関する事務取扱要綱」に基づき、

○介護保険被保険者本人

○本人と契約しているケアプランを作成する立場の事業者（詳細は要綱第４条のとおり）

に対して、ケアプランの円滑な作成を推進するために、申請に基づき、要介護認定等にかかる資料を提供するものです。
資料提供に際しては、個人情報保護の観点から、被保険者本人の同意が必要であり、原則として、「介護保険（要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定）申請書」又は「介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書」の同意欄にて、その同意を確認するものとします。
また、資料提供を受けた場合には遵守事項があります。

提供する資料とは

要綱第３条のとおり。

介護保険被保険者本人に対して「介護保険要介護認定・要支援認定等結果通知書」を送付した要介護認定等に係るものに限りますので、認定処分（または却下処分）が済んでいない認定申請に関する資料は対象外です。

また、資料提供はケアプラン作成に資することが目的であることから、非該当認定となった新規申請・更新申請に関する資料は（ケアプラン作成につながらないため）対象外です。なお、却下となった変更申請に関する資料は提供可能です。

資料提供を受けた場合の遵守事項

資料提供を受けた方には、下記の遵守事項を守っていただきます。

遵守事項に違反した場合は、提供資料の返還を求めるとともに、今後の資料提供を行いません。

1. 提供資料をケアプラン作成のための参考資料としてのみ使用すること。この場合に、サービス担当者会議（ケアカンファレンス）で使用するために提供資料を複写したときは、会議終了後、責任をもって回収し、廃棄すること。
2. 提供資料に記載されている個人情報について、本人の同意を得ることなく、第三者への提供を行わないこと（ケアプラン作成に関連して使用する場合を除く）。
3. 本人の同意を得ることなく、提供資料の複写及び複製を行わないこと（サービス担当者会議の場だけで使用するための一時的な複写及び市長が必要と認める場合を除く）。
4. 提供資料を紛失しないように厳重に管理すること。
5. 市長から提供資料の返還を求められたときは、速やかに返還すること。
6. 本人との契約期間が終了した場合、その他提供資料を所持する必要がなくなった場合は、確実かつ速やかに廃棄すること。

資料提供を受けたケアマネジャーが、サービス提供事業者に対して報酬加算に必要な情報（「認知症高齢者の日常生活自立度」など）を提供する場合には、当該情報のみを伝達してください（ケアプラン作成に関連する使用とみなします）。

申請方法

「要介護認定等に係る資料提供申請書兼誓約書」（申請書）を、下記の窓口に持参もしくは郵送にて提出してください。

南国市長寿支援課介護保険係
〒７８３－８５０１　高知県南国市大そね甲２３０１番地
電話０８８－８８０－６５５６

申請書は下のＰＤＦ又はワード文書をＡ４サイズの普通紙に印刷して使用してください。これが行えない場合は、上記の窓口に電話で請求するか、窓口にて交付を受けてください。

※認定申請時に介護被保険者本人から同意が得られていない場合につきましては、下の「資料開示同意書」を使用し、介護被保険者本人より同意を得、申請書と一緒にご提出ください。

なお、申請の受付に際しましては、次項のとおり、申請者等の確認を行います（確認事項の全部が確認できない場合は提供できません）。

申請者等の確認方法

介護保険被保険者本人による申請の場合

1. 来所の場合及び郵送（原則、住民票上の住所地。ただし、送付先指定の届出がある場合は送付先指定の住所地を優先）の場合、ともに「申請者の確認書類」が必要です。

事業者による申請の場合

1. 「事業者が介護保険被保険者本人と契約関係にあることを示すサービス提供契約書等の確認書類」が必要です。ただし、申請者が当該被保険者から「居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書」又は「介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書」が提出されている事業所であれば、この確認資料は不要です。
2. 窓口申請の場合は、１.に加えて、「窓口申請を行う事業者の担当者が当該事業者（事業所）に所属していることを証明する書類」の提示が必要です。
3. 郵送申請の場合は、１.のみ必要となり、郵送先は事業者（事業所）の所在地となります。

申請者等の確認書類

窓口申請の場合は原本の提示によることとし、郵送申請の場合は写しの提出によることとします。

介護保険被保険者本人の確認書類

個人番号カード、運転免許証、住民基本台帳カード（顔写真付き）、旅券（パスポート）、その他公的機関が発行した顔写真付きの証明書（発行後10年以内のものに限る）、いずれか１点

顔写真付きの証明書がない場合は、健康保険被保険者証、介護保険被保険者証、年金手帳、その他公的機関が発行した顔写真の付いていない証明書又は発行した後10年を超えた顔写真付きの証明書、いずれか２点（ただし、２点ない場合は、いずれか１点に預金通帳その他の氏名が確認できるもの１点を合わせた２点とする。）

事業者（事業所）が介護保険被保険者本人と契約関係にあることの確認書類

サービス提供契約書等

窓口申請者が当該事業者（事業所）に所属していることの確認書類

社員証など当該事業者（事業所）に所属していることを証明することができる書類

※来庁者が申請書に記載された事業所の属する法人に雇用されていることが健康保険証などの公的な書類により確認できる場合には、事業所に所属していることの確認は名刺でも可とします（名刺のみは不可）。

資料の提供方法

窓口での提示又はその写し（各１部）の交付とします。

来所による申請の場合は、窓口で交付します。
郵送による申請の場合は、当係より郵送します。

資料の提供にかかる費用について

資料提供にかかる手数料は必要ありません。

提供資料の写しの交付を郵送で希望する場合は、送付用の封筒に郵送費相当の切手を貼付のうえ、申請書とともにご提出ください。

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