後期高齢者医療に関わる申請書ダウンロード

　後期高齢者医療保険に関わる各種申請書をPDF形式で掲載しています。必要事項をご記入いただき、郵送または長寿支援課いきいき長寿係の窓口までお持ちください。電子メールなど、インターネットによる申請の受付は行っておりませんので、ご注意ください。
　申請書等の様式は変更される場合があります。ご利用の際は、その都度、最新の様式をダウンロードしてください。

１．保険証類、長寿手帳の再発行

２．高額療養費制度について

　１ヶ月の医療費の自己負担が、決められた上限額を超えた場合は、申請により限度額を超えた分の払い戻しが受けられます。

　◆市町村民税が非課税世帯の方へ
　入院または高額な外来診療を受ける際に「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関や薬局に提示することにより、窓口での自己負担額や入院時の食事代が軽減されます。

　◆医療費の自己負担割合が３割の方へ
　住民税の課税所得が１４５万円以上６９０万円未満の方は、入院または高額な外来診療を受ける際に「限度額適用認定証」を医療機関や薬局に提示することにより、窓口での自己負担額が軽減されます。

　いずれも交付には申請が必要ですので、お持ちでない方はご申請ください。

３．その他各種申請書

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